Председателю Приемной комиссии 
ФГБОУ ВО СПбГУ ГА

от		
               (фамилия, имя, отчество поступающего,	
указывать полностью)	
документ,  удостоверяющий  личность: 
	
серия		№		

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ЗАЧИСЛЕНИЯ

Я,		
в соответствии с Правилами приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет гражданской авиации»  на 2021/2022 учебный год для получения высшего образования (программы бакалавриата и программы  специалитета) ОТКАЗЫВАЮСЬ от зачисления на обучение в ФГБОУ ВО СПбГУ ГА в соответствии с ранее поданным мною заявлением о согласии  на зачисление от «___» ___________2021 г. по следующим условиям поступления и основаниям приема:

- форма обучения  		;	
	(очная или заочная)		
- профиль/специализация		;	
	(указывается только один профиль или одна специализация)		
-по конкурсу			.	
                (бюджет, особые права, целевой прием, договор)		
 
«___»_________________2021  года        ________________________ /______________ /
                                                                        (подпись поступающего)		(Ф.И.О.)